Posted 5 agosto, 2014 by Consumidor in Blog
 
 

Seguros para la salud: cuerpo sano en finanzas sanas

Para asegurarte de que recibas atención médica adecuada cuando la requieras, existen los seguros de salud y de gastos médicos mayores.

Aquí te decimos cómo funciona cada uno, para que contrates aquel que se adapte a tus necesidades y a tu bolsillo.

La inevitable condición de todo ser humano es su vulnerabilidad. Por más sanos que estemos ahora, cualquier accidente o enfermedad puede minar nuestra salud en el momento menos esperado y golpear nuestra economía si no hemos previsto un presupuesto para hacer frente a este tipo de eventualidades. Es por ello que contratar un seguro que te ayude a solventar cualquier gasto derivado de alguna enfermedad o emergencia médica es una buena forma de proteger la salud tanto de tu cuerpo como de tus finanzas.seguros-salud

En nuestro país poco más de 64.6% de la población es derechohabiente de laguna institución de salud pública o privada como IMSS, ISSSTE, Pemex, la Secretaría de la Defensa o la Secretaría de Marina;[1]  el resto carece de seguridad social, de manera que los gastos relacionados con mantener y restablecer su salud corren por su cuenta.

La salud que el dinero puede comprar

Frecuentemente los seguros de salud son confundidos con los de gastos médicos mayores, pero sus características son distintas:

Seguros de salud

Su objetividad es prestar servicios para prevenir o restaurar la salud del asegurado de forma directa y con recursos propios, es decir, en sus propias instalaciones; mediante terceros, para lo que cuentan con una red de médicos afiliados; o en combinación de ambos. Son ideales para quienes requieren consultas médicas frecuentes, como es el caso de los niños.

No obstante, la cobertura y sus limitantes dependen de la aseguradora y del plan contratado. Algunas pueden cubrir el costo total de los servicios, otras sólo parte de ellos; por ejemplo, si una consulta con el pediatra cuesta 300 pesos, la aseguradora pagaría 250 y tú 50, a eso se le conoce como copago. Otros planes tiene estipulado cubrir un número determinado de consultas y estudios al año, y si los sobrepasas tú deberás pagar los adicionales. Lo mismo sucede con los medicamentos; hay planes que cubren el costo total, siempre que hayan sido prescritos por médicos de la red y en farmacias afiliadas, pero hay otros más limitados.

También puedes contratar servicios adicionales pagando un costo extra, tales como servicios odontológicos y oftalmológicos, gastos por hospitalización, entre otros. El precio de la póliza dependerá del plan que maneje cada aseguradora, la cobertura contratada y si se trata de un seguro individual o familiar.

Seguros de gastos médicos mayoresseguros-salud5

Si lo que deseas es tener la garantía de que los gastos causados por un accidente o una emergencia médica serán cubiertos, lo ideal es contratar un seguro de gastos médicos mayores (SGMM).

Cuando contratas este tipo de seguros es precios que pongas mucha atención en la suma asegurada que vas a contratar, porque es la cantidad máxima que pagará la aseguradora por cada siniestro que se te presente. Esta suma es por evento (por cada accidente o padecimiento) y por personas, y debe aparecer en la carátula de tu póliza. Anteriormente las aseguradoras ofrecían sumas aseguradas ilimitadas; sin embargo, en la actualidad todos los seguros de gastos médicos tienen que establecer un monto.[2]

Otros dos aspectos que debes considerar si deseas un SGMM son el deducible y el coaseguro, que siempre correrán por tu cuenta, con la finalidad de que tengas corresponsabilidad en el siniestro.

El deducible puede ser una cantidad fija, o bien, especificarse en salarios mínimos, y deberás cubrirlo antes de que el seguro comience a pagarte algún beneficio.

El coaseguro es tu participación en el costo total del siniestro. Se calcula después de restarle el deducible y, por lo general, se expresa en porcentaje. Sirve para evitar que te excedas en los gastos, al usar servicios considerados en tu póliza.

Un ejemplo para que te des una idea de cómo funcionan: una cirugía tiene un costo de 150 mil pesos y en tu póliza están establecidos un deducible de 15 mil pesos y un coaseguro de 10%, por lo tanto, tú tendrás que pagar 28 mil 500 pesos y la aseguradora el resto (121 mil 500).

Gastos no cubiertos

Debes tomar en cuenta que hay algunos casos y gastos que tu seguro no cubre, por lo que es necesario que los tengas presentes al contratar tu póliza.

Las exclusiones son aquellas enfermedades o tratamientos para los que la aseguradora no brinda cobertura. Las más comunes son: cirugías estéticas tratamientos o estudios psiquiátricos, padecimientos congénitos, seguros-salud2homeopatía, accidentes o enfermedades por consumo de drogas, entre otras.

Tanto los seguros de saludo como los de gastos médicos mayores pueden contratarse de forma individual, familiar y para grupo o colectivo. La edad de contratación es desde recién nacido hasta los 64 años, con renovación hasta los 69 años.

Antes de contratar un seguro

  • Analiza cuáles son tus necesidades y las de tu familia
  • Acércate a un agente de seguros y explícale qué es lo que necesitas
  • Asegúrate de que cuente con cédula vigente expedida por la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (CNSF)
  • Compara al menos con tres aseguradoras y evalúa a detalle las ventajas y desventajas de cada opción
  • Lee tu póliza con atención y no te quedes con dudas
  • Cerciórate de que puedes pagar el deducible pactado

¿Y si no me alcanza?

Si tu presupuesto es limitado y no dispones de un monto para contratar alguno de los seguros anteriores, existen los seguros básicos de salud y de gastos médicos, que cubren los riesgos más comunes y cuentan con un seguros de saludmodelo de contrato que te permite comparar las tarifas de todas las instituciones que ofrecen estos productos.

Los seguros de salud son ofrecidos por las Instituciones de Seguros Especializadas en Salud conocidas (ISES), las cuales son autorizadas por la Secretaría de Hacienda y Crédito Público, previa aprobación de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas y la Secretaría de Salud. En la actualidad sólo hay diez ISES autorizadas y son las únicas instituciones de seguros que pueden ofrecer servicios de prevención; no obstante, a partir de abril de 2015 todas las aseguradoras que ofrezcan  seguros de gastos médicos mayores podrán incorporar en sus pólizas servicios de prevención de salud.

SGMM

Algunas de las coberturas básicasseguros-salud4

  • Honorarios médicos con y sin intervención quirúrgica
  • Gastos hospitalarios (habitación, alimentos, estudios de laboratorio y gabinete, sala de operaciones, curaciones, terapia intensiva, transfusiones de sangre, medicamentos dentro del hospital, equipo de anestesia, atención general de enfermería)
  • Terapias de rehabilitación (física, neurológica, hidroterapia, fisioterapia) para tratar las condiciones derivadas de un accidente o padecimiento cubierto, siempre y cuando sean prescritas por el médico tratante
  • Tratamientos de radioterapia y/o quimioterapia prescritos por el médico tratante
  • Cirugía reconstructiva requerida para atender un accidente o padecimiento cubierto, siempre y cuando sea médicamente necesario
  • Estudios de laboratorios y gabinete, indispensables para el diagnóstico o tratamiento de un accidente o padecimiento cubierto

 

También puedes contratar coberturas adicionales como emergencias en el extranjero, muerte accidental, pérdidas orgánicas, asistencia en viaje, eliminación de deducible en caso de accidente, gastos funerarios, entre otras.

 

Si ya cuentas con un seguro de salud o un SGMM

  • Identifica dónde están los consultorios y hospitales a los que puedes acudir para atención médica o en caso de emergencia
  • Conserva tu póliza vigente en un lugar accesible para poder utilizarla cuando sea necesario
  • Siempre ten a la mano tu credencial del seguro, para que puedas hacerlo válido

 

Seguros de saludseguros-salud3

Algunas de sus coberturas básicas son:

  • Medicina preventiva
  • Consultas con médicos de primer contacto (general, pediatría y ginecología)
  • Consultas con médicos de especialidad
  • Exámenes de laboratorio, gabinete e imagenología

 

 

 

La Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (Condusef) es la institución encargada de proteger tus derechos como consumidor de productos financieros. Conócela más a fondo en condusef


[1] Censo Poblacional 2010. Población total con estimación (INEGI).

[2] Circular modificatoria 10/12 de la Circular única de seguros, publicada en el DOF el 11 de abril de 2012.


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